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Cognome e nome dell'assistito
???
1 confezione
Dott. Pinco Pallino
Tachipirina compresse
Rossi Carlo
Via Garibaldi
RSSCRL72D06H501Q
Indirizzo
???
1 confezione
Dott. Pinco Pallino
Tachipirina compresse
Rossi Carlo
Via Garibaldi
RSSCRL72D06H501Q
Codice Fiscale
???
1 confezione
Dott. Pinco Pallino
Tachipirina compresse
Rossi Carlo
Via Garibaldi
RSSCRL72D06H501Q
Timbro e firma del medico
???
1 confezione
Dott. Pinco Pallino
Tachipirina compresse
Rossi Carlo
Via Garibaldi
RSSCRL72D06H501Q
Prescrizione
???
1 confezione
Dott. Pinco Pallino
Tachipirina compresse
Rossi Carlo
Via Garibaldi
RSSCRL72D06H501Q
Numero confezioni
???
1 confezione
Dott. Pinco Pallino
Tachipirina compresse
Rossi Carlo
Via Garibaldi
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